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Name of Institution | Nom de l’établissement

Institution Address (required) | Adresse de l’établissement

Street Address | Adresse municipale

Address Line 2 | Adresse municipale 2

City | Ville

Province | Province

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Contact Name (Required) | Nom de la personne ressource (obligatoire)

First | Prénom

Last | Nom de famille

Contact Email (Required) | Courriel de la personne ressource (obligatoire)

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Confirm Email | Confirmer le courriel

Contact Telephone | Téléphone de la personne ressource

Institution profile information. Check all that apply. | Renseignements sur le profil de l’établissement. Cochez tous les choix qui s’appliquent.

Located in Northern Canada. | Situé dans le Nord du Canada.

Employs new graduates who are Indigenous or a racialized minority. | Embauche de nouvelles et nouveaux diplômés autochtones ou appartenant à une minorité racisée.

Predominantly serves a linguistic minority. | Dessert principalement une minorité linguistique.

Classification of areas predominantly served by Institution (Required) | Classification des zones majoritairement desservies (obligatoire)

Large urban (>100,000) | Grand centre urbain (plus de 100 000)

Medium population centre (30,000-99,99) | Moyen centre de population (30 000 à 99 999)

Tree Small population centre (1,000-29,999) | Petit centre de population (1 000 à 29 999)

Rural areas (all areas outside population centres) | Régions rurales (toutes les régions à l’extérieur des centres de population)

Remote (community is located over 350 km from a service) | Éloigné (communauté située à plus de 350 km d’un service)

Type of health care services you want to consider for the Residency Program (Required) | Type de services de soins de santé que vous souhaitez envisager pour le programme de résidence (obligatoire)

In-patient hospital. | Centre hospitalier.

Out-patient clinic. | Clinique externe.

Ambulatory clinic. | Clinique ambulatoire.

Public/Community health. | Santé publique/communautaire.

Rehabilitation hospital. | Hôpital de réadaptation.

Long-term care facility. | Établissement de soins de longue durée.

Primary Care. | Établissement de soins primaires.

Other. | Autre.

When would you want to begin the program? | Quand voudriez-vous commencer le programme ?

How many new nurses would you expect to enroll in the Residency Program? | Combien de nouvelles ou nouveaux infirmiers pensez-vous inscrire au programme de résidence ?

How many preceptor-mentors would you expect to enroll in the preceptor-mentor training?

Provide any additional information about your organization or ask questions about the Residency Program. | Fournissez toute information supplémentaire sur votre organisation ou posez des questions sur le programme de résidence.

Please enter the code. | Veuillez entrer le code.