Name of Institution | Nom de l’établissement

Institution Address (required) | Adresse de l’établissement

Street Address | Adresse municipale

Address Line 2 | Adresse municipale 2

City | Ville

Province | Province

Postal Code | Code postal

Contact Name (Required) | Nom de la personne ressource (obligatoire)

First | Prénom

Last | Nom de famille

Contact Email (Required) | Courriel de la personne ressource (obligatoire)

Enter Email | Entrer le courriel

Confirm Email | Confirmer le courriel

Contact Telephone | Téléphone de la personne ressource

Institution profile information. Check all that apply. | Renseignements sur le profil de l’établissement. Cochez tous les choix qui s’appliquent. Located in Northern Canada. | Situé dans le Nord du Canada.
Employs new graduates who are Indigenous or a racialized minority. | Embauche de nouvelles et nouveaux diplômés autochtones ou appartenant à une minorité racisée.
Predominantly serves a linguistic minority. | Dessert principalement une minorité linguistique.

Classification of areas predominantly served by Institution (Required) | Classification des zones majoritairement desservies (obligatoire) Large urban (>100,000) | Grand centre urbain (plus de 100 000)
Medium population centre (30,000-99,99) | Moyen centre de population (30 000 à 99 999)
Tree Small population centre (1,000-29,999) | Petit centre de population (1 000 à 29 999)
Rural areas (all areas outside population centres) | Régions rurales (toutes les régions à l’extérieur des centres de population)
Remote (community is located over 350 km from a service) | Éloigné (communauté située à plus de 350 km d’un service)

Type of health care services you want to consider for the Residency Program (Required) | Type de services de soins de santé que vous souhaitez envisager pour le programme de résidence (obligatoire) In-patient hospital. | Centre hospitalier.
Out-patient clinic. | Clinique externe.
Ambulatory clinic. | Clinique ambulatoire.
Public/Community health. | Santé publique/communautaire.
Rehabilitation hospital. | Hôpital de réadaptation.
Long-term care facility. | Établissement de soins de longue durée.
Primary Care. | Établissement de soins primaires.
Other. | Autre.

When would you want to begin the program? | Quand voudriez-vous commencer le programme ?

How many new nurses would you expect to enroll in the Residency Program? | Combien de nouvelles ou nouveaux infirmiers pensez-vous inscrire au programme de résidence ?

How many preceptor-mentors would you expect to enroll in the preceptor-mentor training?

Provide any additional information about your organization or ask questions about the Residency Program. | Fournissez toute information supplémentaire sur votre organisation ou posez des questions sur le programme de résidence.

Please enter the code. | Veuillez entrer le code.

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