Objectifs d’apprentissage

À la fin de ce sujet, l’étudiante devrait être en mesure :

  • de décrire les indications médicales en lien avec l’utilisation d’opioïdes à court terme.
  • de décrire les indications médicales qui s’appliquent lors de l’utilisation d’opioïdes pour de plus longues périodes.
  • de relever les raisons qui justifient l’utilisation des opioïdes à des fins non médicales.
  • de différencier les effets nocifs aigus des effets nocifs chroniques des opioïdes.
  • d’expliquer comment l’utilisation d’opioïdes peut provoquer de la tolérance, de la dépendance et des troubles liés à l’utilisation d’opioïdes.
  • de décrire l’impact de l’utilisation d’opioïdes sur autrui, incluant les membres de la famille.

Concepts clés

  • Les opioïdes servent à traiter la douleur aiguë.
  • Les opioïdes servent à traiter la douleur chronique chez les gens atteints de cancer ainsi que d’autres formes de douleurs chroniques.
  • Les opioïdes servent également à des fins récréatives, y compris l’automédication, et à traiter les symptômes de sevrage d’opioïdes.
  • Les opioïdes peuvent avoir des effets nocifs : fatigue extrême, nausées, constipation, démangeaisons cutanées et plusieurs autres.
  • Les opioïdes peuvent avoir des effets nocifs lorsqu’utilisés pour de longues périodes, notamment des perturbations du sommeil et des changements hormonaux.
  • L’utilisation continue d’opioïdes peut entraîner une tolérance. Une personne pourrait devoir augmenter sa dose d’opioïdes pour obtenir le même effet.
  • L’utilisation continue d’opioïdes peut provoquer une dépendance. Une personne dépendante aux opioïdes présentera des symptômes de sevrage si elle cesse brusquement d’en consommer.
  • Un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes est officiellement diagnostiqué à partir des critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM).
  • Les répercussions de l’utilisation d’opioïdes sur les familles peuvent varier en fonction de la structure familiale.

L’utilisation d’opioïdes à court terme

Les opioïdes sont surtout employés pour leurs effets analgésiques (soulagement de la douleur) sur les douleurs modérées à graves provenant de diverses sources.

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Les opioïdes ont divers impacts sur la douleur :

  • La douleur est habituellement signalée au cerveau par l’activation de la voie ascendante de la douleur. La voie ascendante de la douleur transmet le signal de douleur de sa source vers le cerveau, via la moelle épinière. Les opioïdes inhibent ce signal de transmission de la douleur.
  • Les opioïdes augmentant aussi l’activité de la voie descendante inhibitrice. Comme cette voie est orientée du cerveau vers la moelle épinière, elle fonctionne dans le sens contraire de la voie ascendante de la douleur. Elle inhibe le signal douloureux ascendant, pour atténuer davantage la douleur.
  • En dernier, les opioïdes augmentent la perception subjective de la douleur (c.-à-d. induisent une tolérance accrue à la douleur).

Plus rarement, les opioïdes sont utilisés comme traitement de la diarrhée ou pour contrôler une forte toux. Les opioïdes sont aussi utilisés comme agent anesthésique, en conjonction avec d’autres drogues.

Les opioïdes utilisés pour traiter la douleur à court terme sont habituellement recommandés pour de courtes périodes, comme quelques jours ou quelques semaines. À mesure qu’une personne se rétablit, sa douleur diminue chaque jour et il en va de même pour son besoin en opioïdes. Cependant, même lors d’une utilisation à court terme, les opioïdes peuvent provoquer une dépendance ou une accoutumance physique.

L’utilisation d’opioïdes à long terme

Si les opioïdes permettent de traiter une grande variété de types de douleur aiguë, leur utilisation et leur efficacité pour soulager la majorité des types de douleur chronique ne font pas l’unanimité.

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  • Les opioïdes servent fréquemment à contrôler la douleur chronique chez les personnes atteintes de cancer.
  • Ils servent aussi souvent à traiter la douleur chronique non cancéreuse, mais avec moins d’efficacité qu’on le croyait auparavant.
    • D’autres traitements, comme les analgésiques non opioïdes, dont l’acétaminophène et les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), devraient d’abord être envisagés. De plus, on recourt davantage aux antidépresseurs et aux anticonvulsivants pour traiter la douleur neurogène chronique.
  • Si l’on utilise des opioïdes pour traiter la douleur chronique, les pratiques exemplaires suggèrent de maintenir les doses quotidiennes en deçà de 90 DEM (dose équivalente en morphine) si possible, de vérifier fréquemment l’efficacité et les effets indésirables, ainsi que d’éviter l’utilisation d’autres dépresseurs du système nerveux central, et surtout des benzodiazépines.

L’utilisation d’opioïdes à long terme est souvent liée à une mauvaise santé physique, à l’usage simultané de benzodiazépine ou à des antécédents qui incluent la consommation d’héroïne.

  • Le nombre de décès par surdose d’opioïdes est supérieur chez les clients qui utilisent les opioïdes sur une longue période.
    • L’utilisation d’opioïdes à long terme peut entraîner de graves effets nocifs sur les systèmes respiratoire, cardiovasculaire, immunitaire, gastro-intestinal et nerveux central.

L’Utilisation des opioïdes à des fins non médicales

L’utilisation des opioïdes pour des raisons non liées au traitement de la douleur et sous la supervision d’un prescripteur est parfois désignée comme une utilisation à des fins non médicales; cette description peut toutefois être mal interprétée.

Les opioïdes sont aussi parfois utilisés pour l’automédication en cas :

  • de douleur physique,
  • de douleur émotionnelle et de traumatisme,
  • ou pour éviter les symptômes de sevrage des opioïdes.

Même s’il s’agit de raisons médicales, l’utilisation hors du système médical est parfois qualifiée d’usage à des fins non médicales.

  • Ce genre d’utilisation est aussi parfois appelé mauvais usage, mauvaise utilisation ou abus.

Les opioïdes sur ordonnance et non réglementés peuvent être utilisés à des fins récréatives, soit pour le plaisir.

  • Dans bien des cas, un mélange de fins récréatives et automédicatives peut contribuer à une utilisation continue d’opioïdes.
  • Les personnes ayant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes peuvent se sentir obligées de poursuivre ou d’augmenter leur consommation.

Effets nocifs aigus des opioïdes

Les opioïdes ont plusieurs effets nocifs. Ceux-ci peuvent varier d’un produit à l’autre et augmentent généralement en même temps que la dose et la fréquence d’utilisation :

  • fatigue extrême, somnolence et difficulté à se concentrer;
  • nausées et vomissements;
  • constipation;
  • rétention urinaire;
  • démangeaisons;
  • transpiration;
  • dépression respiratoire;
  • perturbations du sommeil;
  • changements d’humeur (p. ex., euphorie ou dysphorie).

Effets nocifs chroniques des opioïdes

De nombreux effets nocifs aigus des opioïdes peuvent persister en cas d’utilisation à long terme; certains effets peuvent diminuer et d’autres, s’intensifier.

De plus, un usage à long terme peut entraîner ces résultats :

  • changements hormonaux qui peuvent affecter l’humeur et la fonction sexuelle, ou provoquer l’aménorrhée (absence de règles chez les femmes) et la gynécomastie (hypertrophie mammaire);
  • hyperalgésie (lorsque les opioïdes intensifient la douleur plutôt que de la diminuer);
  • tolérance;
  • dépendance;
  • toxicomanie/troubles liés à l’utilisation de substances.

Tolérance

Le corps humain possède son propre système opioïde qui s’occupe de réguler la douleur, l’humeur, le tractus gastro-intestinal et bien d’autres fonctions.

Les opioïdes endogènes sont des neuromodulateurs naturels produits et sécrétés par les cellules nerveuses. Elles sont des peptides qui contiennent plusieurs types d’endorphines, d’enképhalines et de dynorphines, qui lient et activent les récepteurs opioïdes.

Comme tous les systèmes du corps humain, le système opioïde s’autorégule : lorsque le système devient hyperactif, l’organisme prend les mesures nécessaires pour limiter l’activité; dans le cas contraire, des mesures s’enclenchent pour augmenter l’activité.

Définition

Opioïdes exogènes
Opioïdes provenant d’une source externe plutôt que produits par l’organisme.

Lors de la prise d’opioïdes exogènes, le système opioïde endogène réagit par une diminution de ses activités, notamment de la production de peptides opioïdes endogènes et du nombre de récepteurs opioïdes.

  • L’organisme commence son adaptation à la présence de l’opioïde exogène.
  • Cette adaptation peut être accompagnée d’une certaine tolérance : la personne aura alors besoin d’une quantité croissante de la drogue pour obtenir le même effet.

Lorsque la consommation d’opioïdes cesse, le système opioïde revient à son état initial, mais ce processus peut prendre plusieurs semaines ou mois, selon les personnes.

Dépendance et sevrage

Avec un usage continu, l’activité du système opioïde endogène pourrait se voir de plus en plus perturbée. Tôt ou tard, cette activité est réduite au point où l’organisme devient dépendant aux opioïdes exogènes fournis en continu, ce qu’on appelle la dépendance aux opioïdes.

Une personne dépendante aux opioïdes présentera des symptômes de sevrage si elle cesse sa consommation (la vitesse d’apparition des symptômes varie selon la demi-vie de l’opioïde consommé) :

  • douleurs et faiblesse musculaires;
  • diarrhée et crampes abdominales;
  • nausées et vomissements;
  • frissons et chair de poule;
  • bâillements;
  • transpiration, changements dans la température du corps;
  • anxiété;
  • agitation;
  • éternuements et écoulement nasal;
  • fréquence cardiaque rapide;
  • perturbations du sommeil.

Si ces symptômes se manifestent, ils sont aussitôt annulés par une nouvelle dose d’opioïde. Les symptômes de sevrage peuvent être atténués par une réduction graduelle de la dose.

La gravité du sevrage s’évalue cliniquement à l’aide de la grille d’évaluation de sevrage (COWS, ou Clinical Opiate Withdrawal Scale) (Wesson et Ling, 2003).

Troubles liés à l’utilisation d’opioïdes

La tolérance, la dépendance ou le sevrage ne sont pas nécessairement des indications qu’une personne souffre de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes. Le diagnostic DSM peut être léger (deux ou trois symptômes), modéré (quatre ou cinq symptômes) ou grave (six symptômes ou plus).

Le DSM-5 présente la description d’un diagnostic de trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (American Psychiatric Association, 2013). Deux des facteurs suivants doivent se manifester au cours d’une période de 12 mois :

  • L’utilisation d’opioïdes augmente ou dure plus longtemps qu’initialement prévu.
  • Il y a un désir incessant ou des tentatives infructueuses de contrôler ou de diminuer l’utilisation d’opioïdes.
  • Énormément de temps est consacré à des activités liées à l’obtention ou l’utilisation d’opioïdes, ou au rétablissement après l’usage.
  • Il y a un grand désir ou besoin d’utiliser des opioïdes.
  • L’utilisation récurrente d’opioïdes entraîne l’incapacité de remplir des obligations importantes sur les plans familial, scolaire et professionnel.
  • L’utilisation d’opioïdes persiste en dépit de troubles sociaux ou interpersonnels en lien avec cette utilisation ou exacerbés par les effets des opioïdes.
  • Des activités significatives (sociales, professionnelles et récréatives) sont abandonnées ou délaissées.
  • L’utilisation d’opioïdes a lieu dans des circonstances qui s’avèrent physiquement dangereuses.
  • L’utilisation d’opioïdes persiste en dépit de la reconnaissance de troubles physiques ou psychologiques sans doute causés ou exacerbés par l’utilisation.
  • Une tolérance aux opioïdes apparaît.
  • Des signes de sevrage se manifestent, incluant l’automédication dans le cadre d’une tentative de gérer le sevrage.

Pour les clients qui recourent aux opioïdes sur ordonnance, les médecins et autres professionnels de la santé et des services sociaux peuvent employer des outils de dépistage, comme l’indice de mésusage des opioïdes sur ordonnance (POMI, ou Prescription Opioid Misuse Index).

Dans la société, l’utilisation d’opioïdes ou les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes peuvent mener à :

  • davantage de marginalisation et une perte de cohésion sociale;
  • davantage de ruptures familiales;
  • une hausse des absences (de l’école et du travail);
  • une hausse de la criminalité.

Répercussions de l’utilisation d’opioïdes sur les familles

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Il existe divers types de structures familiales : famille monoparentale, famille multigénérationnelle, famille nucléaire traditionnelle, famille d’accueil, etc. L’impact de l’abus d’opioïdes sur les familles peut varier selon le type de structure familiale.

  • Au sein d’une famille monoparentale, les enfants peuvent se substituer au parent manquant pour soutenir le parent ayant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes.
  • Les membres de la famille élargie pourraient ressentir de l’abandon, de l’anxiété, de la peur, de la colère, de la honte ou de la culpabilité; ils pourraient même vouloir couper les ponts avec la personne ayant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (Center for Substance Abuse Treatment, 2004).
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Un examen systématique des effets de l’utilisation d’opioïdes sur les relations parent-enfant a découvert ce qui suit (Romanowicz, 2019) :

  • Selon des études sur les interactions mère-enfant, les mères ayant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes étaient plus irritables, ambivalentes et désintéressées, et avaient plus de difficulté à interpréter les signaux de l’enfant que les mères du groupe témoin.
  • Les enfants d’un parent aux prises avec un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes peuvent afficher un plus fort attachement désorganisé, être moins enclins à rechercher les contacts et davantage à présenter une personnalité évitante que ceux du groupe témoin.
    • « [Traduction] Les enfants présentaient aussi un risque accru de problèmes émotionnels et comportementaux, de mauvais résultats scolaires et de piètres aptitudes sociales. ».
  • Les plus jeunes enfants présentaient quant à eux un risque accru d’abus ou de négligence, et étaient plus enclins à vivre des problèmes dans le futur, comme le chômage, des démêlées avec la justice et l’abus de substances.
    • Les répercussions peuvent se manifester même avant la naissance. Par exemple, un traitement par opioïdes durant la grossesse peut affecter négativement l’enfant à naître.
    • Cela peut se manifester par un syndrome de sevrage néonatal (SSN), une affection associée à des anomalies congénitales et de graves symptômes de sevrage chez le bébé naissant.
    • L’irritabilité, les pleurs, les bâillements, les difficultés d’alimentation, les vomissements et, la diarrhée comptent parmi les symptômes du SSN.

Des travailleurs sociaux suggèrent de prendre les mesures suivantes au moment de traiter un client et sa famille :

  • Considérer la famille de la perspective du client (qui le client décrit-il comme un membre de sa famille?).
  • Évaluer l’efficacité de la communication familiale, ainsi que son soutien ou sa négativité, ses compétences parentales, sa gestion des conflits et sa compréhension de la dépendance.
  • Après une période de séparation, les membres de la famille sont parfois plus enclins à participer au processus de traitement.

Les membres de la famille pourraient aussi avoir besoin d’aide pour rebâtir leurs relations avec la personne en traitement, après un bris de confiance et de communication engendré par l’utilisation d’opioïdes.

Prenez le temps de revoir le schéma adapté de l’ouvrage The effects of prenatal opioid use on the parent-child relationship and children’s development and behavioural outcomes : a systematic review of published reports.

Analytic framework. Effects of parental opioid use on the parent–child relationship and the children’s developmental and behavioral outcomes. SES indicates socioeconomic status.

Adapted from (Romanowicz, 2019);
_human/iStock (template); Vladislav Popov/iStock (opioids); anttohoho/iStock (family)

Questions

Vrai ou Faux : Les opioïdes peuvent servir à traiter les nausées et les vomissements.

Selon les lignes directrices de 2017 sur la prescription d’opioïdes, combien de milligrammes de morphine ou quelle dose équivalente en morphine (DEM) ne devrait-on pas dépasser pour une dose quotidienne d’opioïdes?

Pour établir un diagnostic de trouble lié à l’utilisation d’opioïdes, pendant combien de mois faut-il observer au moins deux critères?

Dans le DSM-5, comment appelle-t-on la dépendance aux opioïdes?

Ajoutez une réponse et essayez à nouveau.

Références

Alberta College of Family Physicians. (2019). Using the POMI: Information for physicians. https://acfp.ca/wp-content/uploads/2019/05/Prescription_Opioid_Misuse_Index.pdf

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5e édition).

Brunton, L. L., Hilal-Dandan, R., & Knollmann, B. C. (2018). Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics (13e édition). McGraw-Hill Education

Busse, J. W., Craigie, S., Juurlink, D. N., Buckley, D. N., Wang, L., Couban, R. J., Agoristsas, T., Akl, E. A., Carrasco-Labra, A., Cooper, L., Cull, C., da Costa, B. R., Frank, J. W., Grant, G., Iorio, A., Persaud, N., Stern, S., Tugwell, P., Vandvik, P. O., et Guyatt, G. H. (2017). Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ, 189, E659–E666.

Centre canadien sur les dépendances et l’usage de substances. (2017). Canadian opioid prescribing guideline. https://www.cfpc.ca/uploadedFiles/CPD/Opioid%20poster_CFP_ENG.pdf

Center for Substance Abuse Treatment (disponible en anglais seulement). (2004). Impact of substance abuse on families. In Substance abuse treatment and family therapy. U.S. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (Treatment Improvement Protocol Series, No. 39) (Chapter 2). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64265/

DiPiro, J. T., Yee, G. C. L., Posey, M., Haines, S. T., Nolin, T. D., et Ellingrod, V. (2019). Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach (11e édition). McGraw-Hill Education.

Dirks, A. (2018). The opioid epidemic: Impact on children and families. Journal of Psychiatry and Psychiatric Disorders. http://www.fortunejournals.com/articles/the-opioid-epidemic-impact-on-children-and-families.html

Katzung, B. G. (2018). Basic and clinical pharmacology (14e édition). McGraw-Hill Education.

Romanowicz, M., Voort, J. L. V., Shekunov, J., Oesterle, T. S., Thusius, N. J., Rummans, T. A., Croarkin, P. E., Karpyak, V. M., Lynch, B. A., et Schak, K. M. (2019). The effects of parental opioid use on the parent–child relationship and children’s developmental and behavioral outcomes: a systematic review of published reports. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 13(1), 5. https://doi.org/10.1186/s13034-019-0266-3

Wesson, D. R., & Ling, W. (2003). The Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS). Journal of Psychoactive Drugs, 35, 253–259.